Epilepsi Nedir?
Beynimiz duyusal ve bilişsel merkezimiz, bizi diğer canlılardan ayıran en önemli organımızdır. 100 milyar hücreden oluşan beyin herhangi bir bilgisayarla karşılaştırılmayacak kadar karmaşık ve üstün bir sisteme sahiptir. Bilim ve teknoloji alanında atılan önemli adımlara rağmen insan beyni hala birçok sır barındırmaktadır. Bu sırlardan birisi olan ve halk arasında “sara hastalığı” olarak da bilinen epilepsi, kısa süreli beyin fonksiyon bozukluğuna bağlıdır ve beyin hücrelerinde geçici anormal elektrik yayılması sonucu ortaya çıkar.
Epilepsi, dünya nüfusunun yaklaşık %1’ini etkileyen bir hastalıktır. Hastalık, erkek ve kadınlarda ırk ayrımı olmaksızın eşit olarak görülmektedir. Epilepsi nöbetleri herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir ama sıklıkla en gençler ile en yaşlılar etkilenir. Epilepsi nöbetlerinin çok değişik çeşitleri mevcuttur. Fakat temelde akılda tutulması gereken, nöbetlerin iki çeşit olduğudur: Parsiyel (yani beyinde bir bölgeye sınırlı başlayan nöbetler) ve jeneralize (beyinde yaygın olarak olarak başlayanlar).
Ancak burada kullanılan yaygın terimi daha kötü ve şiddetli bir nöbet tipi anlamına gelmez. Kullanılan bu isimlendirme, farklı nedenlere bağlı oluşan epilepsi nöbetlerini tanımlamak üzere kullanılmaktadır. Sitemiz, sara hastalığı (epilepsi) ile ilgili olarak toplumu bilgilendirmeyi, bilinçlendirmeyi, hastalar ve hasta yakınlarına bu konuda bilinen doğruları hastalığın tanı ve tedavisindeki son gelişmeleri, ülkemizde epilepsi ile ilgili sağlık merkezleri hakkında bilgi aktarmayı amaçlamaktadır.
Ayrıca sağlık çalışanlarına yönelik olarak hazırlanan bölümde de epilepsi üzerinde çalışan sağlık profesyonellerinin bilimsel gelişmeleri takip edecekleri, bu konuda yapılacak etkinlik, kongre ve konferans duyurularına ulaşabilecekleri bir buluşma ve bilgi merkezi olması hedeflenmektedir.
Epilepsi Neden Olur?
Sara hastalığı olarak da adlandırılan epilepsi, beyinde sinir hücrelerinden kaynaklanan, kısa süreli, nörolojik bir bozukluk yaşanmasıdır. Beyinde elektrik sinyallerinin normalden farklı olarak yayılması sonucu, beklenmedik nöbetler meydana gelir. Epilepsi nöbetlerinin farklı türleri vardır. Bayılma ya da titreme gibi nöbetlerin yanı sıra bazı hastalarda, hastanın kendisi bile nöbetleri hissetmez ve bu da teşhisi güçleştirir. Epilepsi nöbetleri, nöbetin türüne göre birkaç saniye ya da birkaç dakika sürebilir.
Beyindeki sinir hücrelerinin normal işleyişini kesintiye uğratan hemen her şey epilepsiye yol açabilir. Kafa travmaları, genetik faktörler, enfeksiyon, doğuştan kaynaklanan bozukluklar bu nedenler arasındadır. Epilepsinin tedavisi daha çok ilaçla nöbetleri kontrol altına almak üzerine kuruludur. Tamamen iyileşmesi ancak bazı epilepsi türlerinde (primer tip) mümkündür. Belli bir nedenden kaynaklanan, diğer tip epilepsilerde ömür boyu ve düzenli ilaç kullanmak gerekir.
Genetik Faktörler
Bazı epilepsi türleri ailede vardır ve birkaç aile bireyinde de görülür. Bu da genetik faktörün bu epilepsi türlerinde büyük ölçüde etkili olduğunu düşündürür. Yaklaşık 500 farklı genin çeşitli epilepsi türleriyle bağlantılı olduğu görülmüştür. Yine de bu genlerden birine sahip olmak mutlaka epilepsi hastası olunacağı anlamına gelmez. Çoğu hastada genler, hastalığın ortaya çıkışında nedenlerden sadece biridir. Genler çevresel faktörlerin epilepsiyi tetikleme ihtimalini daha yükseltmiş olur. Üstelik genlerin beyin fonksiyonları ve epilepsi üzerindeki etkileri üzerine yapılan araştırmalarda henüz kesin bulgular elde etmemiştir.
Epilepsi Tedavisi Nasıl Yapılır?
İlaç Tedavisi
Epilepsi tedavisinde en önemli nokta nöbetleri durdurmaya yönelik olarak seçilen ilaçların düzenli ve planlı kullanımıdır. Her beş hastadan dördünde uygun ilaçlar seçildiğinde ve yeterli dozda alındığında nöbetler durur. Hekimler genellikle tek bir epilepsi ilacı ile tedaviye başlamayı tercih etmektedirler. Eğer bu ilaç nöbetleri yeterince kontrol altına alamıyorsa, o zaman ilaç değişimi yapılabilir veya ikinci bir ilaç eklenebilir.
Hangi İlaç?
Doktor epilepsi teşhisi koyduktan sonra, nöbetleri kontrol altına alacağını düşündüğü ilacı seçecek ve ilacın dozunu yavaşça artırarak nöbetleri kontrol altına almaya çalışacaktır. Bu esnada doktorun düzenli takibi sürecek, gereğinde kan örneği alınarak ilaç kan düzeyleri ölçülecektir.
Tedavide başarılı sonuca ulaşana kadar doktorunuzla sıkı irtibat halinde olmalısınız ve aşağıdaki durumlarla karşılaşınca doktorunuzun önerilerini almalısınız:
” Nöbet sayısında beklenmedik bir artış olursa
” Herhangi bir nedenle ilaç alamadığınızda (örn. Mide yakınması)
” Diğer sağlık nedenleriyle
” Gebelik söz konusu olduğunda veya gebe kalmayı düşündüğünüzde
İlaçlarınızı doktorunuzun söylediği şekilde düzenli olarak almalısınız. İlaçların düzensiz alınması veya almaya ara verilmesi bu ilaçların nöbetler üzerine sağladığı olumlu etkiyi ortadan kaldıracaktır.
Yan Etkiler
Her ilacın yararı yanı sıra yan etkilerinin de olması söz konusudur. Bu ikisini dengelemek hassas bir iştir. Bazı kişilerde herhangi bir yan etki görülmezken bazen de yan etkiler ortaya çıkabilir.
Erken Dönemde Ortaya Çıkan Yan Etkiler
Her ilacın farklı yan etkileri söz konusudur. Bu yan etkilerin büyük bir kısmı vücudun ilaca alışması ile kaybolur. En sık rastlanan yan etkiler uyku hali, baş dönmesi ve dengesizliktir. İlaca yeni başlandığında bu yan etkilerin birkaç hafta içinde kaybolması beklenir. Uzun sürmesi ve azalmaması durumunda doktorunuzu aramalısınız.
Bazı insanlar bazı ilaçlara karşı allerjiktir. Böyle durumlarda basit bir deri döküntüsü bile olsa dokotrunuzu haberdar edin, eğer gerek olursa doktor ilacı değiştirerek size yeni bir ilaç başlayacaktır. Allerjik durumlar ihmal edilmeye gelmez, hemen doktora başvurmalıdır yoksa bazen çok ciddi reaksiyonlara yol açabilir.
Geç Dönemde Ortaya Çıkan Yan Etkiler
Bazı ilaçlar -genellikle daha eski ilaçlar- çok uzun süre kullanıldığında hafıza ve konsantrasyon kusurlarına, çocuklarda aşırı hareketliliğe, dişetlerinde büyümeye sivilcelere ve kilo artışına neden olabilirler. Bazen yan etkiler nedeniyle doktorunuz size uygun başka bir ilaca geçebilecektir. Bazen de hiç nöbet olmaması karşılığında bir miktar yan etkiye razı olmak gerekebilmektedir.
İlaç Tedavisini Sona Erdirme
Hiç kimse sürekli ilaç almayı istemez, ancak sağlıklı olabilmek için bazen bu gereklidir.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavi için nöroloji uzmanına başvuran veya sevk edilen hastalar mutlaka ameliyat olacak demek değildir. Hastaların önce haftalar süren bir takım cerrahi öncesi incelemelerden geçmesi ve uygulanacak cerrahi yöntemin tartışılması gerekir. Bundan sonra hastanın iyi bir aday olmadığı ve başka tedavi planlarının yapılmasına karar verilebilir.
Cerrahi tedaviye karar vermeden önce hastanın nöbetlerinin tıbbi tedaviye dirençli olduğunun gösterilmesi gerekir. Bu nedenle hastaların en az 2 yıl ilaç kullanması gereklidir. En az 2-3 uygun antiepileptik ilaçın tek tek (monoterapi) ve beraber (politerapi) yeterli dozda ve sürede kullanılması sağlanmalıdır. Bu ilaçların nöbetleri kontrol edinceye kadar veya kabul edilemeyen doza bağlı yan etkiler gelişinceye kadar tedrici olarak artırılması gerekir. Nöbetlerinin nedeninin beyinde tümör, damarsal anormallik gibi yapısal bozukluğa bağlı olduğu hastalarda, cerrahi tedaviye daha erken karar verilebilir. Gerek ilaca direnç, gerekse cerrahi başarı bu durumlarda yüksektir. Nöbetler ne kadar uzun süredir kontrol edilemiyorsa, cerrahiden sonra da nöbet kontrolünün başarısı o kadar düşük ve psikososyal sorunların ortaya çıkma olasılığı o kadar yüksek olacaktır.
Başlıca iki tipte epilepsi cerrahisi yöntemi vardır. İlki ve tercih edileni epileptik odağın kendisinin kaldırılmasıdır (rezektiv cerrahi). Diğeri ise nöbet yayılım yollarının kesilmesi yoluyla nöbetlerin yayılmasını, sıklık ve şiddetini azaltmaya yönelik olan cerrahi yöntemidir (fonksiyonel cerrahi, palyatif cerrahi).
Nöbetlerin tamamen ortadan kaldırılmasına yönelik olan rezektiv cerrahi yöntemleri, parsiyel başlangıçlı nöbetleri olan yani nöbetleri belirli bir odaktan başlayan hastalara uygulanır. Yukarda bahsedildiği gibi bu hastalar yeterli sayı, doz ve sürede ilaç kullandıktan sonra dirençli olduğu ispatlanan, yaşam kalitesi düşük hastalardır. Epileptik odak beynin tek tarafında ve nispeten zararsız yerinde ise yani ameliyattan sonra hareket kabiliyeti, bellek, konuşma, görme gibi önemli bilişsel fonksiyonları bozulmayacaksa çok gecikmeden cerrahi yöntem belirlenmelidir. Bu karar ancak cerrahi öncesi incelemeler sonrası verilebilir. Cerrahi öncesinde nöroloji uzmanı, beyin cerrahisi uzmanı, radyoloji ve nöropsikoloji, psikiyatri uzmanlarından kurulu bir ekip tarafından uygulanan testler sonucu hastanın bu tip cerrahiye uygun olup olmadığına karar verilir.
Rezektiv Epilepsi Cerrahisi
“Primer jeneralize epilepsi” denilen, beyinde odak mevcut olmayan, bir kısmının ailesel olduğu gösterilebilen epilepsilere ve ayrıca “çocukluk yaş grubunun iyi huylu parsiyel başlangıçlı nöbetli” epilepsi hastalarına kesinlikle uygulanmaz. Ayrıca hastanın ilerleyici bir hastalığı olması epilepsi cerrahisi yararlarını kısıtlayabilir. Ciddi medikal problemi olan hastalarda epilepsi cerrahisinin yarar ve zararları göz önüne alınarak karar verilir. Zeka düzeyi düşük (IQ<70) hastalara rezektiv cerrahi yapılıp yapılmaması tartışılmalıdır, çünkü bu hastaların sıklıkla yaygın anormallikleri bulunur ve cerrahi sonuç başarısız kalır. Cerrahi öncesi incelemelerde hasta ile yeterli işbirliği kurulamıyorsa cerrahi düşünceden vazgeçilir. Nöbetlere bağlı olmaksızın aktif, kronik psikozu olan hastalar için nadiren cerrahi kararı alınır.
Cerrahi planlanan hastaların çoğunluğunda noninvaziv denilen Evre 1 incelemelerden sonra cerrahiye karar verilebilir. Bu incelemeler hastanın nöbet öyküsünü, fizik ve nörolojik muayenelerini, radyolojik görüntüleme incelemelerini, nöropsikolojik testlerini, psikiyatrik muayenesini ve uzun süreli video/EEG monitorizasyonunu içerir. Cerrahi öncesi Evre 1 incelemenin en önemli kısmını saçlı deriye elektrod yerleştirilerek yapılan uzun süreli video/EEG monitorizasyonu oluşturur. Hasta yatırılarak tipik nöbetlerinden en az 3 veya daha fazlası gözlenene kadar monitorizasyona kesintisiz devam edilir.
Nöbet öncesi ve nöbet sırasında hastanın görüntüsü ve eş zamanlı EEG’si kaydedilir. Nöbetlerini görmek amacıyla hastanın ilaçları sıklıkla azaltılır veya gerekirse tamamen kesilir. Uyku ve uyanıklık sırasında nöbet öncesi ve nöbet sırasındaki EEG değişiklikleri defalarca incelenerek nöbet başlangıç odağı veya alanı araştırılır. Evre 1 incelemeleri sonucu tüm testler birbirleri ile uyumlu ise ve nöbet odağı olarak beynin tek bir yerinde ve alındığında cerrahi sonrasında hastada önemli bir bilişsel fonksiyon kaybına neden olmayacaksa cerrahiye karar verilir.
Az bir hasta grubunda Evre 1 incelemeleri nöbet odağını saptamada yeterli olmayabilir veya nöbet odağının lisan, motor, duyu gibi beynin önemli fonksiyon alanları ile ilişkisini saptamak gerekiyorsa “invaziv incelemeler” denilen daha ileri incelemelere geçilir. İleri incelemeler yanlızca Evre 1 incelemeleri sonucunda nöbetlerinin halen tek odaktan kaynaklandığı düşünülen hastalarda uygulanır.
Rezektiv cerrahinin başarısı hasta seçimine, epilepsi tipine, epilepsi odağının yerine ve cerrahi öncesi yapılan araştırmalara bağlıdır. Hasta operasyondan sonra da 1-2 yıl ilaç kullanır. Artık nöbet gelmiyorsa ilaçlar yavaş yavaş azaltılır ve kesilir.
Epilepsi odağını oluşturan anormallik EEG ile birlikte bir damar anormalliği, iyi huylu bir kitle ve benzeri bir yapı ise cerrahi başarısı oldukca yüksektir. Ama yalnızca EEG kriterlerine göre ameliyat olacaksa temporal bölgelerden (yani beynin yan ve iç kısımlardan) başlayan nöbetlerde cerrahi başarı çok yüksektir. Beynin ön kısımlarından (frontal) veya arka kısımlarından başlayan epilepsilerde nöbet başlangıç yerini saptamak zor olduğundan başarısı da düşüktür (% 50 veya daha aşağı).
Palyatif (Fonksiyonel ) epilepsi cerrahisi ise rezektiv cerrahi uygulanamayan hastalarda nöbet yayılım yollarının kesilmesi, böylece epileptik odağı geri kalan beyin kısımlarından izole ederek nöbet yayılımını önlemek için yapılır. Tedaviye dirençli sekonder jeneralize nöbetlerde, atonik nöbet denilen ani düşme ataklarıyla seyreden nöbetler için uygulanır.
Vagal Sinir Uyarımı
Son yıllarda geliştirilen ve halk arasında “pil” tedavisi olarak bilinen “Vagal Sinir Stimulasyonu” da fonksiyonel bir cerrahi yöntemidir. Boynun sol tarafında vagus denilen bir sinir yoluyla beyine elektrik akımı gönderilmesi yöntemiyle çalışır. Küçük bir operasyonla elektrot vagus sinirine bağlanır ve pil sol göğsün cilt altına açılan bir cebe yerleştirilir. Pil otomatik çalışır, yapılan programa göre çok kısa aralıklarla beyine çok küçük elektrik akımları yollar. Ayrıca hasta istediği zaman özel bir mıknatısı pilin üzerine tutarak fazladan uyarım yapabilir.Uygulanması kolay bir yöntem olup, diğer fonksiyonel cerrahilerde olduğu gibi nöbet kontrolunu sağlamak amacı ile kullanılır.