Kötü obstetrik öyküsü olan gebeler, hamilelikleri esnasında daha sık, sıkı ve ciddi bir şekilde takip edilmeliler ve doğumları da planlı bir şekilde olmalıdır. Kötü obstetrik öykü bir, tanımlama olup sağlıklı ve sağ bebek sahibi olamayan ve daha önceki birden fazla sayıda sağlıklı olmayan ve bebek kaybı ile sonuçlanan gebelik öyküsü olan anne adayları için kullanılmaktadır.
Daha önceki 3 veya daha fazla hamilelikte değişik veya aynı sebeplerden dolayı hamileliklerin sağlıklı bir şekilde sona ermeyip , ya erken dönemde düşük, bozulmuş gebelik ,anne karnında bebek ölümü veya anomalili doğum ile sonuçlanmasıdır.
Kötü Obstetrik Öykü Olarak Sınıflanabilecek Durumlar Nelerdir?
Daha önceki hamileliklerinde aşağıdaki durumlardan ard arda en az 2 veya 3 tanesine bağlı olarak gebelik kaybı oluşması;
- Erken dönem düşükler
- Habitual abortus
- Erken gebelik dönemimde bozulmuş gebelik, embriyonun ölmesi, bozulması durumu
- Anembriyonik (boş ) gebelik
- Dış gebelik
- Mol gebeliği
- Rahim ağzı yetersizliğine bağlı ikinci trimester gebelik kayıpları
- Kromozom anomalili doğumlar
- Konjenital malformasyonlu, sakat doğumlar
- Erken doğuma bağlı gebelik kayıpları
- Gelişme geriliğine bağlı gebelik kayıpları
- Preeklampsi veya eklampsiye bağlı gebelik kayıpları
- Annede var olan sistemik bir hastalığa ( Lupus, Diabet gibi..) gebelik kayıpları
- Sebebi bilinmeyen anne karnındaki bebek ölümleri
- Daha önce plasenta problemlerine ( ablatio plasenta) veya kordon dolanmasına bağlı anne karnında bebek kayıpları
- Gebelikte geçirilmiş kaza, travma veya ameliyatlara bağlı bebek kayıpları
- Doğum travmasına (vakum, forseps uygulamalarına bağlı) bebek kayıpları
- Doğum sırasında fetal asfiksi gibi durumlara bağlı bebek kayıpları v.b
- Neonatal ölüm, sebebi bilinmeyen yeni doğan ölümleri.
Kötü Obsterik Öyküsü Olan Kadınlarla İlgili Bazı Tanımlamalar;
Habitüel abortus ard arda 3 veya daha fazla spontan abortus olarak tanımlanır ve erken ( 8. haftadan önce ) abortuslarda düşük nedeni genellikle kromozomal anomalilerdir. Geç düşüklerde neden genellikle maternal problemlerdir. Habitüel abortus öyküsü olan kadınların abortus sınırını geçen gebeliklerinde preterm doğum, plasenta previa, makat prezentasyon ve fetal malformason riski yüksektir.
Ölü doğum çok genç kadınların ilk gebeliklerinde ve 6. gebeliklerden sonra artmaktadır, en önemli nedeni genetik anormalliklerdir. Diğer ölüm nedenleri arasında preeklampsi – eklampsi, plasental ablasyon ve kordon kazaları soruşturulmalıdır. Ayrıca sık görülen maternal faktörlerden diabet, kronik hipertansiyon, böbrek hastalıkları, kollajen doku hastalıkları ve antifosfolipid antikorları araştırılmalıdır.
Neonatal ölüm hayatın ilk 28 günü içindeki ölümdür ve başlıca 3 nedeni vardır. Bunlar; prematüriteye bağlı düşük doğum ağırlığı, konjenital malormasyonlar ve santral sinir sistemi zedelenmesidir ( hipoksik veya travmatik ). Preterm doğumun öyküde olması mevcut gebeliğin de preterm olma riskini arttırır. Servikal yetersizlik, konjenital uterus anomalileri, fetal anomaliler, otoimmun hastalıklar, preeklampsi, şiddetli maternal hastalıklar ve hidramnios en sık görülen preterm doğum nedenleridir.
İntrauterin gelişme geriliği öyküde olması mevcut gebeliği de riskli kılacağından önceki gebeliğindeki neden araştırılmalıdır. En sık görülen nedenler; annenin 45 kg’ ın altında olması, gebelikte kilo alımının çok az olması, fetal infeksiyonlar ( rubella, sitomegalovirüs gibi), konjenital malformasyonlar, kromozom anomalileri, bazı ilaçlar ( antikonvülsanlar, immünosupresifler, alkol, sigara gibi ), kronik vasküler hastalık, maternal anemi, çoğul gebelik, kronik böbrek hastalığıdır.
İri bebek 4000 gr’ ın üzerinde doğum ağırlığının olmasıdır ve nedenleri; maternal diabet, özellikle annenin iri yapılı olması, multiparite, maternal obezite, uzamış gebelik ve daha önce 4000 gr’ ın üzerinde bebek doğurmuş olmak şeklinde sayılabilir. Grandmultiparite yani 6 veya daha fazla doğum yapmış olanlarda uterin inertia ve postpartum atoni riski yüksektir. Plasenta previa, presipite eylem ve presipite doğum bu kadınlarda sık olarak görülür.
Rh uyuşmazlığı Rh – negatif kan grubu olan bir kadının Rh – pozitif bir bebek doğurduğunda izoimmünizasyon şansı % 16 kadardır. Bu etkilenme, kadınların % 2’ sinde doğumdan önce, % 7’ sinde doğumdan altı ay sonra biokimyasal olarak tesbit edilebilir. Her gebede mutlaka kan grubu araştırmasının yanısıra Rh – negatif kan grubu taşıyan kadınlardan gebelik geçirmiş veya kan transfüzyonu yapılmış olanlarda, anti – D immün globulin uygulama öyküsü olsa bile, anti – D antikorları araştırılmalıdır.
Preeklampsi ve eklampsi geçirenlerde ileride kronik hiopertansiyon görülme insidansı üç kat artar. Tüm yenidoğanların % 3 – 5 kadarında bir doğum anomalisinerastlanmaktadır. Bunların % 20 – 25 kadarı kromozom ve tek gen defektlerinden kaynaklanır; bu tip problemler amniosentez ve koryonik villus örneklemesi gibi yöntemlerle ortaya çıkarılabilir. Anomali nedenlerinden % 10 ‘luk grubu oluşturan sitomegalovirus, rubella, sifiliz gibi fetal infeksiyonlar, diabet ve epilepsi gibi maternal hastalıklar ve annenin kullandığı ilaçlar araştırılmalıdır.
Anomali nedenlerinin % 65 – 70’ ini oluşturan multifaktöryel veya bilinmeyen nedenlere bağlı olarak gelişen nöral tüp defektleri, ortopedik anomaliler, üriner sistem anomalileri, hidrosefali ve karın duvarı defektleri gibi anomalileri alfa – fötoprotein serum seviyeleri ve ultrasonografi yardımıyla ortaya çıkarmak mümkündür.
Doğum travması öyküsü en sık makatla prezente olan bebeklerde görülür. İri bebek ve hızlı doğumda da risk artmıştır. Öyküde neonatal yoğum bakım gerektiren yenidoğan nedenleri açığa çıkartılmaya çalışılmalıdır. Terapötik abortus için maternal endikasyonlar şiddetli hipertansif vasküler hastalık, serviks karsinomu ve dekompanse kalp hastalığı, fetal endikasyon ide anomali olmasıdır. Mol hidatidiform geçirenlerde hastalığın tekrarlama şansı % 1 – 2 kadardır.
Bir önceki doğumun sezaryen, forseps, makat ekstraksiyon gibi operatif doğumla sonlanmış olması, kısa aralıklarla gebelik oluşması, uzamış eylem veya distosi, eylem ve doğum sırasında ortaya çıkmış psikolojik bozukluk öyküsü gebe kadını risk altına sokar.
Kötü Obstetrik Öyküsü Ve Anamnezi Olan Hamilelerin Yönetimi Nasıl Olmalıdır?
Böyle bir hikayesi olan kadınlar, yeni bir gebelik planlamadan bir kadın doğum uzmanına ellerindeki diğer gebelik kayıpları ile ilgili tüm bilgiler ile başvurup, bunların sebepleri hakkında yapılabilecek biokimyasal, radyolojik ve genetik incelemelerde eksiklikler var ise, onların tekrar yapılması gerekmekte ve mümkün olduğunca gebelik kayıpların sebepleri ortaya çıkarılıp mümkünse önlem alınmalıdır. Gerekirse eşlerin de bazı tetkiklere , incelemelere ve genetik araştırmalara tabi tutulması gerekmektedir. Folik asite gebe kalmadan önce düzenli bir şekilde başlanmalıdır
Bu hikayesi olan gebelerde ise ne yapılmalıdır? Her şeyden önce normal gebelere göre daha sık ve detaylı, yakından bir gebelik takibi yapılmalı daha önceki gebelik kayıplarına yönelik tıbbi önlemler alınmalıdır. ( örneğin; , düşük erken doğum engelleyici ilaçlara gerekirse başlanmalı, , servikal yetersizlik var ise serklaj yapılmalı, annenin sistemik hastalıkları tedavi edilmeli gibi …).
Ayrıca genel yaklaşım doğum riskini azaltmak için, bu gebelerde doğum yöntemi olarak genellikle gebeliğin son haftasına ve gününe kadar beklenmeyip, gebeliğin 38. haftasında sezaryen ile doğumun gerçekleştirilmesi olmaktadır.